Зарубежный опыт организации медицинского страхования

Система здравоохранения, основанная на страховых принципах, позволяет добиться качественного медицинского обслуживания при ощутимо меньших, чем при частном финансировании, затратах. Страны Европы с развитой системой страховой медицины тратят около 10 - 11% ВВП ежегодно на охрану здоровья, тогда как в США с либеральной системой здравоохранения и с широким применением частной оплаты медицинских услуг затраты составляют около 14% от ВВП при аналогичном качестве медицинских услуг.

Модель обязательного медицинского страхования в Германии стабильно существует и развивается не один десяток лет, имеет схожие с российскими принципами построения и ее опыт заслуживает внимания.

Система национального здравоохранения и социальной защиты в Германии создавалась постепенно, не разовым декретом, а серией законодательных актов, расширяющих сферу социальных гарантий. И каждый новый шаг соизмерялся с реальными возможностями, а принятию новых программ предшествовал тщательный анализ ресурсной базы отрасли.

Сравнительный анализ систем медицинского страхования Германии и России позволил выделить следующие направления реформы отечественной модели медицинского страхования с учетом возможности применения положительного опыта Германии: эти изменения касаются принципов организации, финансирования системы ОМС, обеспечения взаимосвязи между обязательным и добровольным медицинским страхованием, защиты прав застрахованных.

В Германии, где программы ОМС, как и в России, включают широкий перечень медицинских мероприятий, сейчас активно ведутся дискуссии по вопросам ограничения объема оказываемых медицинских услуг в рамках программ ОМС. В ближайшее время в Германии будет определен базовый объем медицинской помощи в системе ОМС, которую предполагается предоставлять каждому застрахованному бесплатно. Все виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу, должны будут оплачиваться пациентом в частном порядке из личных средств или путем заключения дополнительного договора ДМС. Исключения будут делаться только для тяжелобольных застрахованных. Лица с низкими доходами получат поддержку из бюджетных средств.

Перед российской системой медицинского страхования также стоит важная задача - добиться сбалансированности программ ОМС и финансирования системы ОМС в целом. Для этого предлагается разработать многоуровневую программу медицинского страхования с перечнем услуг, предоставляемых всему населению РФ бесплатно в объеме базовой программы ОМС, и перечнем услуг, оказываемых сверх этого в рамках дополняющих ОМС программ добровольного медицинского страхования или за счет личных средств граждан. При этом базовый объем медицинской помощи в ОМС должен быть определен с расчетом финансовой потребности для ее реализации в полном объеме на основании накопленной страховой статистики. Услуги сверх базовой программы целесообразно оказывать бесплатно лишь социально незащищенным категориям граждан после подтверждения необходимости в них заключением клинико-экспертной комиссии.

Основу базовой программы ОМС должен составить дифференцированный перечень (классификатор) услуг, выполняемых в рамках каждой врачебной специальности. Необходим отказ от финансирования по обобщенным категориям - профильным посещениям и т.п., так как, используя их в работе, невозможно проверить целевое использование средств.

Для работы в многоуровневой системе медицинского страхования необходимо сочетание обязательного и добровольного медицинского страхования. Согласно законодательству Германии, около 90% всего населения охвачено обязательным медицинским страхованием. Лишь на незначительную часть жителей страны (в основном это лица с высокими стабильными доходами), не распространяется обязанность в силу закона страховать свое здоровье. Если застрахованный в больничной кассе хочет получать расширенный по сравнению с программой ОМС объем медицинских и сервисных услуг, он может заключить со страховой компанией договор дополнительного медицинского страхования.

В России сложилась ситуация, когда легальная и теневая оплата населением медицинских услуг и лекарственных средств составляют по различным оценкам от 25 до 45% совокупных расходов государства и населения на здравоохранение. При этом крайне важно, чтобы поступающие в медицинские учреждения средства не увеличивали теневые доходы в экономике, а расходовались на развитие здравоохранения.

Важной задачей для России является, таким образом, выработка системного подхода к развитию ДМС, которое должно стать рационально спроектированной "надстройкой" к бесплатной медицине. Опорой системы ДМС станут стандартные, унифицированные программы страхования, которые целесообразно разрабатывать с учетом специфики базовой программы ОМС. Совместные программы ОМС и ДМС в будущем стали бы основой построения финансовых взаимоотношений в системе медицинского страхования и финансирования системы здравоохранения. Сложившаяся ситуация соответствует экономической логике. Все плательщики единого социального налога (предприятия, предприниматели, граждане) принимают установленные страховщиком цены ДМС без какого-либо уменьшения их на стоимость гарантированных государством минимальных объемов медицинской помощи, за которые они ежемесячно перечисляют в бюджет 3,1% от фонда оплаты труда.

Другое по теме:

Этапы и организация кредитного процесса
Рассмотрим этапы кредитного процесса: 1. Знакомство с потенциальным заемщиком. На этом этапе изучаются сфера деятельности клиента, состояние дел в данном бизнесе на текущий момент и в перспективе, основные поставщики, покупатели, правовой статус организации-заемщика; определяется цель кредита и ее ...

Право граждан на обеспечение по общеобязательному государственному социальному страхованию
Согласно статье 46 Конституции Украины граждане имеют право на социальную защиту, что включает право на обеспечение их в случае полной, частичной или временной утраты трудоспособности, потери кормильца, безработицы по независимым от них обстоятельствам, а также в старости и в иных случаях, предусмо ...

Банковская система Республики Беларусь на современном этапе
Правовые основы деятельности банковской системы Республики Беларусь определены Банковским кодексом Республики Беларусь, другими законодательными и нормативными актами, действующими на территории Республики Беларусь. Действия законов распространяется на кредитные учреждения, расположенные на террито ...